緊急時の連絡先（自宅以外。必ずご記入ください）・かかりつけ医・既往歴等、太枠の中をご記入ください。利用申請には、使用券交付申請書・緊急時用資料をご記入の上提出してください。また、生年月日が確認できるもの（免許証・健康保険証など）をご持参ください。